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司法行政(法律服务)案例库
 

  据委托书及联系原料纪录:2017年5月24日孙XX因交通变乱致伤,现条件对被审定人孙XX的消化道穿孔与交通变乱的因果闭连予以评定。

  1、2017年5月24日-2017年5月25日XX市群众病院住院病历(住院号:0001437341)纪录:孙XX,男。

  既往史:平时体健,无肝炎、结核等流行症史及流行症亲切接触史,无外伤、手术史,无输血史,无持久用药史,含糊药物、食品过敏史。防患接种随本地按策画实行。

  专科查验:患者双上肢、背部、面部可睹约22%烧伤创面,大局部烧伤创面呈棕黄色皮革样厘革,质地柔韧,根基无渗透,痛觉响应拙笨;面部、双上肢局部创面创基呈红白相间,渗透少,痛觉拙笨。

  诊疗原委:入院后予以创面清创用银离子敷料包扎及补液、抗炎、碱化尿液、防患应激性溃疡等对症医治。予以吸氧、心电监护、记尿量,苛谨监测性命体征蜕化。创面渗透不众,今晨6时独揽述腹痛,予以查腹部彩超及CT,未睹昭着相当。

  出院环境:患者无发烧,仍腹痛,小便色黄量可。烧伤创面敷料包扎恰当。患者眷属条件转上司病院医治,交待病情及谨慎事项,签订主动出院申请书今日出院。

  2、2017年5月25日-2017年8月29日XX省立病院住院病历(住院号:6278991)纪录:孙XX,男。

  现病史:患者昨日因车祸伤致背部烧伤,就诊于本地病院行输液补液、消炎等对症医治,患者今晨6时许,突感腹痛,查体示板状腹,全腹压痛、反跳痛,行CT示膈下积气积液,研商肠穿孔,患者为求诊治,急诊入我院,我院以“肠穿孔”收治入院。自觉病此后,患者饮食睡眠差,小便无昭着相当,体重无昭着减轻。

  专科环境:腹部自然膨隆,未睹腹壁静脉曲张及胃肠蠢动波,板状腹,质韧,全腹压痛、反跳痛,未及昭着包块,肝、脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,搬动性浊音(一),肠鸣音平常。

  手术记载:2017年5月25日行剖腹探查+乙状结肠局部切除+乙状结肠制瘘术。术中睹:腹腔内巨额血性液、大便残渣及脓苔,吸出腹腔积液,乙状结肠可睹一巨细约1.5cm破口,肝、胆、脾、胰未睹昭着割裂,胃、小肠、升结肠、横结肠、降结肠未睹昭着相当,肠系膜无出血,小肠略水肿扩张,术中诊断:“1.乙状结肠穿孔2.感化性歇克3.背部烧伤”,遂裁夺行乙状结肠穿孔局部切除+远端关闭+近端制瘘术,见告患者眷属术中所睹即手术体例,眷属流露制定并署名。翻开乙状结肠外侧腹膜,将乙状结肠提起,结扎并离断乙状结肠内侧系膜血管,逛离局部乙状结肠,用切割闭合器将穿孔远端结肠闭团结离断,穿孔部位近端同法闭团结离断结肠,将穿孔段乙状结肠约3cm去除。巨额温心理盐水冲洗腹腔及盆腔,吸尽积血、大便残渣,纱布蘸尽脓苔,于左髂前上棘与脐连线cm的圆形暗语,切除皮肤、皮下结构,“十”字形切开腹外斜肌腱膜,分散腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。快要端乙状结肠断端提出制瘘口5cm,永别将肠壁浆肌层与腹膜、腹外斜肌腱和皮内间断缝合一周,巡视制口处结肠血供平常,翻开制口,探查制口畅通,腰包缝合制口后置入蘑菇头引流管并结扎固定。转换手套,再次探查腹腔未睹昭着其他相当,肝下、脾窝及盆腔各置引流管一根自腹壁戳孔引出并固定,逐层紧闭手术暗语,因患者肠管水肿且胀气,腹腔压力大,暗语张力高,遂予以众处张力线减张缝合。患者腹腔污染重,且暗语张力高,有术后暗语感化裂开大概遂予以暗语深部置引流管一根,左下腹脂肪层与筋膜层阔别,研商为外伤所致,给以皮下置引流管一根引流。

  2017年5月31日医学影像学申诉书诊断:1、适当右肺上叶肺不张阐扬,请联结临床,需要时进一步查验;2、适当支气管炎阐扬。

  2017年6月7日影像诊断申诉(影像号:804935)诊断:双肺炎性病变并双侧胸腔积液、心包积液、局部肺不张,创议医治后复查;消化道穿孔并结肠制瘘术后厘革;肝脏钙化灶,胆囊炎。

  出院诊断:1、全身复合伤;2、消化道穿孔;3、全身众处烧伤(30%TBSA,Ⅱ-Ⅲ0);4、感化性歇克;5、腹腔感化;6、慢性胆囊炎。

  出院环境:患者目前全身创面愈合就手,双上肢及腹部、后背可睹瘢痕先导增生,隆起于皮肤。患者结肠瘘仍未还纳,目前仍外用制瘘带。创议接洽胃肠外科择期支配还纳手术。

  3、2017年12月12日-2018年2月9日XX省立病院住院病历(住院号:6278991)纪录:孙XX,男。

  专科环境:腹部平整,未睹腹壁静脉曲张,右侧经腹直肌暗语长约18cm,左下腹睹制瘘口,畅通,未睹胃肠型及蠢动波,全腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,搬动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-4次/分,未闻及血管杂音。

  辅助查验:2017-11-28(XX省立病院)腹部CT:1、胆囊壁局限增厚,研商胆囊腺肌症;2、左下腹制瘘术后CT所睹。

  1、被审定人孙XX于2017年5月24日因交通变乱致伤,伤后先后入XX市群众病院、XX省立病院住院医治,经查验诊断为:全身复合伤;消化道穿孔;全身众处烧伤(30%TBSA,Ⅱ-Ⅲ0);感化性歇克;腹腔感化;慢性胆囊炎等。医治时代临床于2017年5月25日行剖腹探查+乙状结肠局部切除+乙状结肠制瘘术,2017年6月14日行削痂植皮负压吸引术,2017年7月24日行背部清创植皮+负压吸引术,2017年12月14日行乙状结肠制口还纳术+粘连松解术,2018年1月3日行腋窝瘢痕松解术,2018年1月11日行左侧腋窝瘢痕松解植皮+皮瓣改变术等环境属实,予以认定。

  从病理学角度阐发,疾病激发自觉性穿孔常睹于胃、十二指肠,小肠少睹,结肠更少睹。疾病激发结肠穿孔病变限度正在结肠者较少睹,其起病常把持慢,病史长,紧要阐扬为腹泻、腹痛,低热,体重消浸,日常为腹部相应部位痉挛性疾苦,众不要紧。结肠炎症患者一再发生激发的溃疡性穿孔,结肠变形缩短,肠腔狭小。综上以为,被审定人孙XX正在入院查体、术中未睹上述阐扬,可能消释疾病惹起的乙状结肠穿孔。

  被审定人孙XX外伤史清楚,受伤、发病进程相接,伤后13小时余,呈现上腹疾苦,腹部自然膨隆,板状腹,质韧,全腹压痛、反跳痛等昭着的腹部刺激景象,CT示:膈下积气积液,剖腹探查术中睹腹腔内巨额血性液、大便残渣及脓苔,乙状结肠可睹一巨细约1.5cm破口。正在消释疾病惹起的乙状结肠穿孔的根底上诊断为腹部闭合性毁伤致乙状结肠穿孔。故被审定人乙状结肠穿孔与2017年5月24日交通变乱存正在因果闭连,外伤系齐备效率。

  被审定人孙XX乙状结肠穿孔与2017年5月24日交通变乱存正在因果闭连,外伤系齐备效率。

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